学生

姓名

性别

出生

年月

民族

1

寸

照

片

专业

年级

班级

入学

时间

家庭成员情况

姓 名

年龄

与本人

关系

工作或学习单位

家庭经济状况

户籍性质

□农村（含县镇）

□城市

主要

收入来源

家庭住址

邮编

联系电话

家庭人

口总数

家庭

年收入

人均

年收入

申请助学金的主要理由

原因：

承诺：本人所提供的家庭经济困难证明真实。以上情况若有不实，愿承担取消本人的受助资格等一切责任。

学生本人签名： 年 月 日

班级审核意见

专业：□涉农 □非涉农 户籍：□农村 □县镇非农 □南疆四地州生源 □26个边境县、贫困县 □特困地区 根据困难证明确定：□城市低保或农村五保 □孤儿 □烈士子女 □单亲 □残疾学生 □残疾人家庭 □因病 □因灾 □其他原因：

经班级民主评议，同学符合享受国家助学金政策

班主任签字： 部系主任签字： 年　　月　　日

学校审核意见

及公示结果

校资助中心负责人签字： 主管校领导签字： 年 月 日