呼图壁县新汇博化工有限公司“9•9”化学品灼伤瞒报事故调查报告
2017-11-15 12:38:16 来源: 呼图壁县政府网 阅读:
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2017年9月9日6时20分左右,呼图壁县新汇博化工有限公司发生一起化学品灼伤事故,造成1人死亡,直接经济损失玖拾万元。

事故发生后,呼图壁县新汇博化工有限公司未向呼图壁县安全生产监督管理部门和其他负有监督管理职责的有关部门报告2017年10月19日在接到昌吉州安监局转交的电子邮箱公众留言事故举报后,呼图壁县安全生产监督管理局执法人员立即赶赴现场查证,并于10月20日进行立案调查,对企业法定代表人林旭及其他相关人员进行了询问,制作了询问笔录。经核查,呼图壁县新汇博化工有限公司在安装设备阶段没有生产行为,不存在非法生产。

201710月21日,依照中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,呼图壁县人民政府成立了由县委常委、常务副县长杨涛任组长,县安监局局长缪军任副组长县工业园区管委会、县监察局、公安局、县安监局、县人社局、县总工会等部门有关人员组成的呼图壁县新汇博化工有限公司9·9化学品灼伤瞒报事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请检察院派员参加事故调查工作。事故调查组通过勘现场、查阅资料、询问和综合分析,查清了事故发生经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员、事故责任单位的处理意见和事故防范的措施建议。现将有关情况报告如下:
  一、事故发生单位概况
  呼图壁县新汇博化工有限公司系民营投资控股企业,股东林长青占70%股份,公司法定代表人和董事长均由其儿子林旭担任,许逢阳占15%股份,担任总经理。2016年注册建厂,公司位于呼图壁县化工园区,占地77.54亩,设计加工2400吨/年粗酚分离,采用间歇减压精馏工艺,主要产品有:苯酚、邻甲酚、间对甲酚。经查该公司《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》已备案,设备安装工程进入尾声,正在编制试生产方案。

  二、事故发生经过及救援和善后处理情况
  (一)事故发生经过
  2017年9月9日620分左右,呼图壁县新汇博化工有限公司精馏车间当班班长李建兵和操作工王德军在车间巡查时,发现5号精馏釜回流管玻璃转子流量计有渗漏现象,李建兵回去汇报,王德军未经上级同意,未穿戴任何防护用品在没有切断流量计进口和出口阀门的情况下,擅自用扳手去紧流量计下方的压杆,由于操作用力过猛,流量计玻璃管被挤破,流量计及回流管道内残存苯酚物料溅到王德军面部和身上,导致吸入性昏迷当班班长李建兵返回后发现王德军躺在地上,立即呼救,当时生产技术厂长李建国在二楼车间,听到有人喊就赶到现场,看到王德军脸上和身上都有苯酚残液,立即给杨保东和许逢阳打电话,同时用清水给王德军冲洗面部和身上,然后用酒精清洗。

  (二)事故救援情况
  06:30左右,公司总经理许逢阳和设备厂长杨保东赶到现场,立即将伤者王德军用本单位车辆送至呼图壁县医院进行抢救,由于伤者处于昏迷状况,县医院初步诊断为肺水肿,因医疗条件有限,无法救治。07:30,公司人员立即又将伤者转至新疆科大学第一附属医院进行抢救,到医院时间09:00左右,抢救持续当日16:00左右,医院通知呼图壁县新汇博化工有限公司现场人员,王德军已无生命体征,新疆科大学第一附属医院出具了《尸检告知书》。该公司将死者王德军送往米东区殡仪馆,并向乌鲁木齐市米东区公安分局打电话报告,米东区公安分局派法医作了尸检,并出具了《死亡证明》,记载“意外化学烧伤而死亡”。

(三)善后处理情况

  呼图壁县新汇博化工有限公司临时聘请了律师刘义好帮助协调解决赔偿事宜,通过律师的调解,于2017年9月15日,公司与死者家属签署了赔偿协议,家属同意达成解决协议不再追究此事,并同意死者尸体在米东区殡仪馆进行火化。

三、事故瞒报经过和核查情况
  王德军死亡后,呼图壁县新汇博化工有限公司认为向死者王德军家属支付了玖拾万元赔偿款,并签署了谅解协议,家属同意不再追究此事,就想私下解决,没有向当地安全生产监督管理部门和其他负有监督管理职责的有关部门报告,情况属实。

  四、事故原因性质
  (一)直接原因  

  经调查分析事故直接原因是王德军严重违反公司安全生产规章制度及操作规程,在未经上级批准,未关闭流量计上下阀门及未穿戴任何防护用品的情况下,擅自对玻璃流量计渗漏点进行处理,操作不当,直接导致了此次事故的发生。

(二)间接原因
  1.呼图壁县新汇博化工有限公司对前期5号精馏设备安装好后,公司在设备验收时,为达到预期效果,将一部分酚油转至精馏塔进行试塔验收,验收后又未及时将该设备内试塔物料导出,间接导致此次安全事故的发生。

2.呼图壁县新汇博化工有限公司安全生产主体责任落实不到位,主要负责人职责不清,按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定,未建立健全本单位安全生产责任制、未组织实施本单位生产安全事故应急救援演练、未及时、如实报告生产安全事故。

3.呼图壁县新汇博化工有限公司安全管理流于形式,按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款规定,未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员,兼职安全员职责不清,虽然建立了部分安全生产规章制度,在实际运行中未能严格督促各班组工人落实安全管理制度及安全操作规程。
  4.呼图壁县新汇博化工有限公司安全教育培训不到位,未制定本单位安全生产教育和计划,培训档案不健全,培训流于形式。未严格落实《中华人民共和国安全生产法》第二十四条和第二十五条规定,公司主要负责人和安全管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力,主要负责人和安全管理人员未取得安全合格证,从业人员安全意识薄弱,对化学品的毒害性产生的严重后果和违章作业的危险性认识不足。
  (三)事故性质
  经调查认定,呼图壁县新汇博化工有限公司“9·9”化学品灼伤事故是一起企业瞒报的一般生产安全责任事故。
  五、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及建议
  (一)建议免于追究责任人员
  王德军,呼图壁县新汇博化工有限公司精馏车间机修工,违反公司规章制度及操作规程,在未经批准的情况下,未关闭流量计上下阀门及未穿戴任何防护用品,擅自对渗漏点进行处理,操作不当,直接导致了此次事故的发生。对本次事故的发生负有直接责任,鉴于本人已在事故中死亡,建议不再追究其责任。
  (二)建议对该公司内部人员处理情况  

李建国,呼图壁县新汇博化工有限公司生产技术厂长兼安全员,负责生产技术和安全管理工作,未参加安全生产管理知识培训,未取得安全合格证,安全管理职责不清,履职不到位,对公司相关安全管理制度、规程不熟悉,未能严格督促工人落实安全管理制度及安全操作规程,对事故的发生负有主要责任,责成呼图壁县新汇博化工有限公司依照公司内部管理规定对李建国处壹万元人民币罚款,处理结果报呼图壁县安监局备案。
  杨保东,呼图壁县新汇博化工有限公司设备厂长兼安全员,主要负责安全管理工作,未参加安全生产管理知识培训,未取得安全合格证,安全管理职责不清,履职不到位,未严格按照公司管理制度规定开展隐患排查及时消除安全隐患,未能严格督促工人遵守操作规程,对本次事故负有主要责任,责成呼图壁县新汇博化工有限公司依照公司内部管理规定对杨保东处捌仟元人民币罚款,处理结果报呼图壁县安监局备案,并建议由公安机关依法拘留5天。
  (三)建议给予行政处罚人员

许逢阳,呼图壁县新汇博化工有限公司项目负责人,行使总经理职权,作为直接负责公司全面工作的主管,不具备与其工作相匹配的安全生产知识,对安全生产法律法规不了解,事故发生后未向安全监管部门报告事故情况,对事故的发生和瞒报负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条第一项之规定,建议由呼图壁县安全生产监督管理局对许逢阳作出行政处罚,处上一年年收入60%的罚款。并建议由公安机关依法处十日拘留。

林旭,呼图壁县新汇博化工有限公司法定代表人。作为呼图壁县新汇博化工有限公司主要负责人,对企业安全生产工作不够重视,对安全生产法律法规不了解,依法履行安全生产责任不到位,未向安全监管部门报告事故情况,对本次事故的发生及事故的瞒报负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条第一项之规定,建议由呼图壁县安全生产监督管理局对林旭作出行政处罚,处上一年年收入60%的罚款。

(四)对事故发生单位的行政处罚建议
  呼图壁县新汇博化工有限公司,未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,事故发生后瞒报事故,对事故的发生和瞒报负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十二条第一款、第十四条第二款之规定,建议由呼图壁县安全生产监督管理局对呼图壁县新汇博化工有限公司作出行政处罚,处壹佰万元人民币罚款。
  六、事故防范和整改措施
  (一)深刻汲取事故教训。呼图壁县新汇博化工有限公司要深刻汲取事故教训,举一反三,坚决贯彻“安全生产,预防为主,综合治理”方针,牢牢坚守“发展不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,强化企业日常安全管理,明确安全职责分工,把安全管理落实到领导、部门和岗位,坚决杜绝此类事故的再次发生。
  (二)加强安全培训教育。呼图壁县新汇博化工有限公司要持续不断地加强员工培训教育,全面提高从业人员专业素质及安全意识,使广大从业人员真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素,掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程,切实增强安全操作技能,杜绝“三违”现象的发生。
  (三)落实事故报告制度呼图壁县新汇博化工有限公司负责人及安全管理人员要认真学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规及公司各项安全规章制度,提高自身安全管理知识水平,对发生的事故要及时、如实进行上报,杜绝迟报、瞒报、谎报、漏报问题的发生。
  (四)开展安全生产大检查。呼图壁县新汇博化工有限公司要结合本次事故情况,在公司内部全面开展安全检查及隐患排查活动,对检查中发现问题要制定切实可行的解决方案,做到“整改责任人、时限、资金、措施、预案”五落实,并按照规定进行整改验收,确保安全生产工作切实有效地进行。

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2017年9月9日6时20分左右,呼图壁县新汇博化工有限公司发生一起化学品灼伤事故,造成1人死亡,直接经济损失玖拾万元。

事故发生后,呼图壁县新汇博化工有限公司未向呼图壁县安全生产监督管理部门和其他负有监督管理职责的有关部门报告2017年10月19日在接到昌吉州安监局转交的电子邮箱公众留言事故举报后,呼图壁县安全生产监督管理局执法人员立即赶赴现场查证,并于10月20日进行立案调查,对企业法定代表人林旭及其他相关人员进行了询问,制作了询问笔录。经核查,呼图壁县新汇博化工有限公司在安装设备阶段没有生产行为,不存在非法生产。

201710月21日,依照中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,呼图壁县人民政府成立了由县委常委、常务副县长杨涛任组长,县安监局局长缪军任副组长县工业园区管委会、县监察局、公安局、县安监局、县人社局、县总工会等部门有关人员组成的呼图壁县新汇博化工有限公司9·9化学品灼伤瞒报事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请检察院派员参加事故调查工作。事故调查组通过勘现场、查阅资料、询问和综合分析,查清了事故发生经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员、事故责任单位的处理意见和事故防范的措施建议。现将有关情况报告如下:
  一、事故发生单位概况
  呼图壁县新汇博化工有限公司系民营投资控股企业,股东林长青占70%股份,公司法定代表人和董事长均由其儿子林旭担任,许逢阳占15%股份,担任总经理。2016年注册建厂,公司位于呼图壁县化工园区,占地77.54亩,设计加工2400吨/年粗酚分离,采用间歇减压精馏工艺,主要产品有:苯酚、邻甲酚、间对甲酚。经查该公司《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》已备案,设备安装工程进入尾声,正在编制试生产方案。

  二、事故发生经过及救援和善后处理情况
  (一)事故发生经过
  2017年9月9日620分左右,呼图壁县新汇博化工有限公司精馏车间当班班长李建兵和操作工王德军在车间巡查时,发现5号精馏釜回流管玻璃转子流量计有渗漏现象,李建兵回去汇报,王德军未经上级同意,未穿戴任何防护用品在没有切断流量计进口和出口阀门的情况下,擅自用扳手去紧流量计下方的压杆,由于操作用力过猛,流量计玻璃管被挤破,流量计及回流管道内残存苯酚物料溅到王德军面部和身上,导致吸入性昏迷当班班长李建兵返回后发现王德军躺在地上,立即呼救,当时生产技术厂长李建国在二楼车间,听到有人喊就赶到现场,看到王德军脸上和身上都有苯酚残液,立即给杨保东和许逢阳打电话,同时用清水给王德军冲洗面部和身上,然后用酒精清洗。

  (二)事故救援情况
  06:30左右,公司总经理许逢阳和设备厂长杨保东赶到现场,立即将伤者王德军用本单位车辆送至呼图壁县医院进行抢救,由于伤者处于昏迷状况,县医院初步诊断为肺水肿,因医疗条件有限,无法救治。07:30,公司人员立即又将伤者转至新疆科大学第一附属医院进行抢救,到医院时间09:00左右,抢救持续当日16:00左右,医院通知呼图壁县新汇博化工有限公司现场人员,王德军已无生命体征,新疆科大学第一附属医院出具了《尸检告知书》。该公司将死者王德军送往米东区殡仪馆,并向乌鲁木齐市米东区公安分局打电话报告,米东区公安分局派法医作了尸检,并出具了《死亡证明》,记载“意外化学烧伤而死亡”。

(三)善后处理情况

  呼图壁县新汇博化工有限公司临时聘请了律师刘义好帮助协调解决赔偿事宜,通过律师的调解,于2017年9月15日,公司与死者家属签署了赔偿协议,家属同意达成解决协议不再追究此事,并同意死者尸体在米东区殡仪馆进行火化。

三、事故瞒报经过和核查情况
  王德军死亡后,呼图壁县新汇博化工有限公司认为向死者王德军家属支付了玖拾万元赔偿款,并签署了谅解协议,家属同意不再追究此事,就想私下解决,没有向当地安全生产监督管理部门和其他负有监督管理职责的有关部门报告,情况属实。

  四、事故原因性质
  (一)直接原因  

  经调查分析事故直接原因是王德军严重违反公司安全生产规章制度及操作规程,在未经上级批准,未关闭流量计上下阀门及未穿戴任何防护用品的情况下,擅自对玻璃流量计渗漏点进行处理,操作不当,直接导致了此次事故的发生。

(二)间接原因
  1.呼图壁县新汇博化工有限公司对前期5号精馏设备安装好后,公司在设备验收时,为达到预期效果,将一部分酚油转至精馏塔进行试塔验收,验收后又未及时将该设备内试塔物料导出,间接导致此次安全事故的发生。

2.呼图壁县新汇博化工有限公司安全生产主体责任落实不到位,主要负责人职责不清,按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定,未建立健全本单位安全生产责任制、未组织实施本单位生产安全事故应急救援演练、未及时、如实报告生产安全事故。

3.呼图壁县新汇博化工有限公司安全管理流于形式,按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款规定,未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员,兼职安全员职责不清,虽然建立了部分安全生产规章制度,在实际运行中未能严格督促各班组工人落实安全管理制度及安全操作规程。
  4.呼图壁县新汇博化工有限公司安全教育培训不到位,未制定本单位安全生产教育和计划,培训档案不健全,培训流于形式。未严格落实《中华人民共和国安全生产法》第二十四条和第二十五条规定,公司主要负责人和安全管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力,主要负责人和安全管理人员未取得安全合格证,从业人员安全意识薄弱,对化学品的毒害性产生的严重后果和违章作业的危险性认识不足。
  (三)事故性质
  经调查认定,呼图壁县新汇博化工有限公司“9·9”化学品灼伤事故是一起企业瞒报的一般生产安全责任事故。
  五、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及建议
  (一)建议免于追究责任人员
  王德军,呼图壁县新汇博化工有限公司精馏车间机修工,违反公司规章制度及操作规程,在未经批准的情况下,未关闭流量计上下阀门及未穿戴任何防护用品,擅自对渗漏点进行处理,操作不当,直接导致了此次事故的发生。对本次事故的发生负有直接责任,鉴于本人已在事故中死亡,建议不再追究其责任。
  (二)建议对该公司内部人员处理情况  

李建国,呼图壁县新汇博化工有限公司生产技术厂长兼安全员,负责生产技术和安全管理工作,未参加安全生产管理知识培训,未取得安全合格证,安全管理职责不清,履职不到位,对公司相关安全管理制度、规程不熟悉,未能严格督促工人落实安全管理制度及安全操作规程,对事故的发生负有主要责任,责成呼图壁县新汇博化工有限公司依照公司内部管理规定对李建国处壹万元人民币罚款,处理结果报呼图壁县安监局备案。
  杨保东,呼图壁县新汇博化工有限公司设备厂长兼安全员,主要负责安全管理工作,未参加安全生产管理知识培训,未取得安全合格证,安全管理职责不清,履职不到位,未严格按照公司管理制度规定开展隐患排查及时消除安全隐患,未能严格督促工人遵守操作规程,对本次事故负有主要责任,责成呼图壁县新汇博化工有限公司依照公司内部管理规定对杨保东处捌仟元人民币罚款,处理结果报呼图壁县安监局备案,并建议由公安机关依法拘留5天。
  (三)建议给予行政处罚人员

许逢阳,呼图壁县新汇博化工有限公司项目负责人,行使总经理职权,作为直接负责公司全面工作的主管,不具备与其工作相匹配的安全生产知识,对安全生产法律法规不了解,事故发生后未向安全监管部门报告事故情况,对事故的发生和瞒报负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条第一项之规定,建议由呼图壁县安全生产监督管理局对许逢阳作出行政处罚,处上一年年收入60%的罚款。并建议由公安机关依法处十日拘留。

林旭,呼图壁县新汇博化工有限公司法定代表人。作为呼图壁县新汇博化工有限公司主要负责人,对企业安全生产工作不够重视,对安全生产法律法规不了解,依法履行安全生产责任不到位,未向安全监管部门报告事故情况,对本次事故的发生及事故的瞒报负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条第一项之规定,建议由呼图壁县安全生产监督管理局对林旭作出行政处罚,处上一年年收入60%的罚款。

(四)对事故发生单位的行政处罚建议
  呼图壁县新汇博化工有限公司,未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,事故发生后瞒报事故,对事故的发生和瞒报负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十二条第一款、第十四条第二款之规定,建议由呼图壁县安全生产监督管理局对呼图壁县新汇博化工有限公司作出行政处罚,处壹佰万元人民币罚款。
  六、事故防范和整改措施
  (一)深刻汲取事故教训。呼图壁县新汇博化工有限公司要深刻汲取事故教训,举一反三,坚决贯彻“安全生产,预防为主,综合治理”方针,牢牢坚守“发展不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,强化企业日常安全管理,明确安全职责分工,把安全管理落实到领导、部门和岗位,坚决杜绝此类事故的再次发生。
  (二)加强安全培训教育。呼图壁县新汇博化工有限公司要持续不断地加强员工培训教育,全面提高从业人员专业素质及安全意识,使广大从业人员真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素,掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程,切实增强安全操作技能,杜绝“三违”现象的发生。
  (三)落实事故报告制度呼图壁县新汇博化工有限公司负责人及安全管理人员要认真学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规及公司各项安全规章制度,提高自身安全管理知识水平,对发生的事故要及时、如实进行上报,杜绝迟报、瞒报、谎报、漏报问题的发生。
  (四)开展安全生产大检查。呼图壁县新汇博化工有限公司要结合本次事故情况,在公司内部全面开展安全检查及隐患排查活动,对检查中发现问题要制定切实可行的解决方案,做到“整改责任人、时限、资金、措施、预案”五落实,并按照规定进行整改验收,确保安全生产工作切实有效地进行。

责任编辑:呼图壁

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