新疆渝三峡涂料化工有限公司“10•27”化学品中毒事故调查报告
2017-12-15 13:41:43 来源: 呼图壁县人民政府
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  2017年10月27日17时许,新疆渝三峡涂料化工有限公司发生一起化学品中毒事故,造成1人死亡,2人受伤,直接经济损失112万元。

事故发生后,呼图壁县人民政府成立了由县委常委、常务副县长杨涛任组长,县检察院、工业园区管委会、公安局、监察局、安监局、人社局、环保局、总工会等部门有关人员及有关专家组成的新疆渝三峡涂料化工有限公司“10•27”事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析,查清了事故发生经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员、事故责任单位的处理意见和事故防范的措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、事故发生单位概况

  新疆渝三峡涂料化工有限公司是重庆三峡油漆股份有限公司2010年在新疆投资组建的独立法人公司,法定代表人黄平润,企业类型国有控股的有限责任公司,企业性质属于危险化学品生产企业,位于呼图壁县新兴产业园区,厂区占地面积64000平方米,现有职工72人,新疆本地占70%,其中硕士学历1人、大学学历12人、中专学历13人,各类专业技术人员28人。企业2016年8月29日取得《安全生产许可证》,有效期至2019年8月28日;2015年11月19日取得《危险化学品登记证》,有效期至2018年11月18日。主要从事涂料制造、销售(国家有专项审批的除外);醇酸涂料、环氧涂料、聚氯酯涂料、水性涂料、醇酸树脂、沥青漆、醇酸稀释剂、通用稀释剂的生产、销售;金属材料、五金交电、百货、化工产品及化工原料(危险化学品除外)、建筑装饰材料、橡胶制品的销售;建筑装饰工程施工;一般货物与技术的进出口经营

新疆渝三峡涂料化工有限公司为解决外购油漆稀释剂存在质量不稳定、供货不及时、运输管控等弊端,经公司办公会议研究决定,于2015年3月成立稀释剂封闭运行小组,由公司员工何军负责承包,实行独立核算,自负盈亏,公司财务部建立独立台帐,每年年初向公司缴纳50万元生产保证金

二、伤亡人员基本情况

死者:何军,女,汉族,41岁,住址:重庆市江津市德感街道篆山坪4组。身份证号:510225197602172820 ,系公司稀释剂封闭运行小组组长。

伤者:黄平书,男,汉族,54岁,住址:四川省威远县严陵镇东街120号,身份证号:511024196308250073,系公司维修工。

伤者:员国平,男,汉族,54岁,住址:乌鲁木齐市东山区乌奇公路38号2号楼4单元601号,身份证号:650108196302030032,系公司库管员。

三、事故发生经过及救援情况

  (一)事故发生经过。2017年10月27日16时许,新疆渝三峡涂料化工有限公司稀释剂封闭运行小组组长何军召集员工在罐装生产的稀释剂,叉车司机王占生将公司树脂车间南侧彩钢棚下3个装有加工后的二氯乙烷的1吨塑料方缸用叉车拉至储罐坑旁,再由黄平书使用溶剂泵将方缸里的二氯乙烷溶剂泵至分装罐后由何军等人进行罐装稀释剂成品。大概17时许,黄平书在泵溶剂时,发现厂区南侧深埋掩藏的坑井中的溶剂泵上的输送管与分装罐的塑料输送管连接处发生泄漏,在未采取任何防护措施的情况,就下去检查。黄平书在检查时,叉车工王占生正在附近叉托盘,在此过程中,突然发现黄平书不见了,就立即赶过去查看,发现坑井底部有管道和泵及不明液体。黄平书正在泵头处查看,在起身时一下向后倒下了。王占生发现黄平书晕倒后,大声呼喊“快来人啊,快来人啊!”,一边喊一边往坑下走,还没有完全进入坑底时,王占生用手抓住黄平书往上拉,但没拉动。当时坑井里刺激性气味比较浓,王占生头晕,就爬出来了。此时,何军和员国平听到呼喊声后已经跑到了跟前,紧跟其后的是黄平书的爱人马顺华和朱旭东。而后,何军和员国平前后紧跟进入坑井内一起拉黄平书,拉了几下,何军就向前面部朝下栽倒在坑底,员国平把黄平书的手递给王占生,王占生和马顺华、朱旭东三人就把黄平书拉上来,放在坑井旁边的空地上。员国平转身准备救何军时,也晕倒坐在了坑底。员工王军、赵涛和杨春光此时也赶到了。杨春光拨打了120急救电话,赵涛到坑底去拉员国平,在把员国平拉上来后,随后赶来的员工很多,合力将何军救出。

(二)事故救援情况。事故发生后,新疆渝三峡涂料化工有限公司员工将三人救出后,在等待120急救车过程中,分别给三人实施了胸部按压、人工呼吸、肥皂水催吐等急救措施。120急救车到达后,对三人分别进行了初步检查,发现何军中毒严重已没有生命体征,其他2人中毒较轻。医生就安排公司人员先将黄平书、员国平抬上救护车送往县人民医院。同时,公司安排了单位面包车将何军也送往县人民医院。到达医院急诊科后,当值医生进行了全面检查,确定何军已经没有了生命体征,放弃了抢救,并将其送往另一个房间。医生随后对黄平书和员国平进行了抢救,而后转入新疆医科大学第一附属医院进行救治。何军在医院确诊死亡后,公司员工将其拉回单位更换衣服并送往殡仪馆进行妥善安放。

(三)善后处理情况。公司与死者家属双方已达成赔偿协议,赔付100万元,已经支付,死者已在昌吉市殡仪馆火化。其他两名伤者经住院观察和救治,已脱离危险出院。

四、原因分析

经调查询问和现场勘查事故发生地点在该企业厂区最南面围墙边,地下1米处非法掩埋了2个金属罐,罐的呼吸阀、人盖均用泥土或杂物掩藏。两罐之间有一个面积约4.5平方米、深约2.3米的坑井,内有一个溶剂泵,坑井顶部用木板遮掩,并用杂物其中在2016年4月份在地下掩藏一个约20立方米的罐,刚开始用来储存甲缩醛,从2017年4月份开始储存二氯乙烷,2017年9月份又在地下掩藏一个约60立方米的罐,用于储存稀释剂为掩人耳目安装施工时均在周末工人休息放假时进行的所以该公司仅极少数人知道具体情况

2017年,新疆渝三峡涂料化工有限公司委托代理人何军与新疆华泰重工有限责任公司签定工矿产品买卖合同,合同履行期限自2017年4月15日起至2018年4月30日为止,在合同期内,新疆华泰重工有限责任公司产生的二氯乙烷全部销售给新疆渝三峡涂料化工有限公司,由昌吉市茂瑞商贸运输有限公司负责承运,二氯乙烷运输合同中约定的货物运输期限从2017年4月15日起至2018年4月14日为止。从2017年4月份开始,截止目前已采购二氯乙烷500吨左右。采购的二氯乙烷主要用于和油漆一块搭配销售,二氯乙烷可以直接替代专用稀释剂直接销售,也可通过蒸馏、脱色后形成高品质稀释剂。

新疆渝三峡涂料化工有限公司属于危险化学品生产企业,已取得《安全生产许可证》,所以在购买二氯乙烷的时候,不需要再办理行政许可审批手续,公司成立稀释剂封闭运行小组将采购的二氯乙烷储存在之前非法建设安装的20立方的储罐和1吨的塑料方缸里,在树脂车间进行蒸馏脱色后,又用1吨的塑料方缸运到非法建设安装的60立方的储罐处,用泵打入,每次要用稀释剂的时候就用泵从储罐里抽到地面架子上的分装罐,然后从分装罐灌入12公斤的铁桶,和油性漆搭配销售。(注:在公司的安全设施设计和工艺流程中,能使用的危险化学品没有二氯乙烷,属于违法违规使用,在对二氯乙烷进行蒸馏脱色时,无需改变工艺流程和设备,只要控制好温度,就可以直接进行,所以监管部门在生产过程中根本无法监控。)

  二氯乙烷特性及危害:经查,二氯乙烷在《危险化学品目录》内,属危险化学品,无色或浅黄色透明液体,熔点-35.7℃,沸点83.5℃,密度1.26g/cm³,闪点17℃,难溶于水,主要用作氯乙烯(聚氯乙烯单体)制取过程的中间体,也用作溶剂等。是两种异构体的共存物,对称体属高毒类,不对称体属微毒类,对眼和呼吸道刺激作用,吸入者还可以引起肺水肿中枢神经系统有抑制作用刺激胃肠及引起肝、肾和肾上腺损害皮肤接触者尚可引起皮炎。当人接触浓度为1OOmg/m3时,可有乏力、头痛、失眠和植物神经系统功能紊乱的症状;接触30Omg/m3时可发生轻度中毒。口服15~20ml可以致死。

(一)直接原因

  1.新疆渝三峡涂料化工有限公司故意掩藏罐体及其附属设施,有意逃避监管,两个危险化学品储存罐及其附属设施均未按照《危险化学品安全管理条例》第十二条第一、二款规定,由安全生产监督管理部门进行安全条件审查,属于非法建设。同时,非法储存、加工危险化学品二氯乙烷,无任何安全防范措施。为此起事故的发生埋下了重大安全隐患。

  2.维修人员黄平书安全意识差,对储存的危险化学物质特性不了解违反操作规程,在未佩戴防护用品的情况下进入坑井中从事维修作业,救援人员何军、员国平也未佩戴防护用品盲目施救,导致事故发生。

(二)间接原因

1.新疆渝三峡涂料化工有限公司对安全生产工作重视不够。公司的主要负责人负责安全生产工作的部门领导均不能按照《中华人民共和国安全生产法》法定的职责认真履职,安全意识淡薄,无视安全生产法律法规,故意掩藏罐体及其附属设施,有意逃避监管。

2.新疆渝三峡涂料化工有限公司为解决外购油漆稀释剂存在质量不稳定、供货不及时、运输管控等弊端,成立稀释剂封闭运行小组将生产经营项目承包给不具备安全生产条件和相应资质的公司员工何军,实行独立核算,自负盈亏,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款规定。

3.应急措施不到位。二氯乙烷储存罐区及稀释剂储存、分装罐区现场没有配备二氯乙烷发生泄漏应急防护用品,致使发生二氯乙烷泄漏时,维修人员和救援人员及时佩戴防护用品或采取其它有效安全防护措施进行维修和救援。企业对从业人员应急培训针对性、实用性不强,组织应急演练覆盖面窄,岗位风险辨识不全,未全面考虑有毒有害危险品影响范围和后果。

4.新疆渝三峡涂料化工有限公司对职工的安全教育、培训不够。业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施不清楚,维修人员在未佩戴劳动安全防护用品和未采取必要安全防护措施前提下冒险进行维修作业,导致了有限空间危险作业处于失管失控状态

  5.呼图壁县工业园区管委会安监局等有关职能部门履职不到位。对该企业督导检查不深入,在项目建设、制度落实、危险化学品监控和储存、设备管理、隐患排查、应急救援、安全培训工作方面监督检查存在薄弱环节,未能监督指导企业及时发现存在的问题和安全隐患。

  五、事故性质

  经调查认定,新疆渝三峡涂料化工有限公司“10.27”化学品中毒事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及建议

  (一)建议免于追究责任人员

  何军,女,新疆渝三峡涂料化工有限公司稀释剂封闭运行小组承包人,未经安全生产监督管理部门进行安全条件审查,擅自非法建设安装危险化学品储存罐及其附属设施和非法储存、加工危险化学品二氯乙烷,为此起事故的发生埋下了重大安全隐患。对本次事故的发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪。鉴于本人已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

  (二)建议公司内部处理人员  

1.黄平书,男,新疆渝三峡涂料化工有限公司维修工,安全意识差,对储存的危险化学物质特性不了解违反操作规程,在未佩戴防毒面具的情况下进入坑井中从事维修作业,直接导致了此次事故的发生。对本次事故的发生负有直接责任,鉴于本人也是事故受害者,责成新疆渝三峡涂料化工有限公司依照公司内部管理规定对黄平书处3000元人民币罚款,处理结果报呼图壁县安监局备案。

  2.刘飞,男,新疆渝三峡涂料化工有限公司安环部部长,公司安全管理制度执行不到位没有及时纠正;组织开展隐患排查工作不细,对设备检修和使用、应急救援器材配置、应急演练存在的问题没有及时发现和纠正未能严格督促工人遵守操作规程,对本次事故负有主要责任,责成新疆渝三峡涂料化工有限公司依照公司内部管理规定对刘飞处2000元人民币罚款,处理结果报呼图壁县安监局备案。

(三)建议移送司法机关处理的责任人员

  1.黄平润男,新疆渝三峡涂料化工有限公司法定代表人、执行董事兼总经理,是该企业安全生产第一责任人,对企业安全生产负总责,对该企业未经许可,擅自非法建设安装危险化学品储存罐及其附属设施和非法储存、加工危险化学品二氯乙烷的行为进行故意隐瞒,逃避监管,对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国刑法》有关规定,建议移交司法机关,依法追究刑事责任。

  2.胡朝兵男,新疆渝三峡涂料化工有限公司安全总监,负责公司的安全生产工作。对公司安全管理制度执行不到位没有及时纠正;对应急救援器材配置不科学没有及时检查发现,对应急演练存在的缺陷没有及时纠正未能严格督促工人遵守操作规程;对公司非法建设安装危险化学品储存罐及其附属设施和非法储存、加工危险化学品二氯乙烷的行为未及时向相关监管部门报告,对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国刑法》有关规定,建议移交司法机关,依法追究刑事责任。

)对事故发生单位的行政处罚建议

  新疆渝三峡涂料化工有限公司将生产经营项目承包给不具备安全生产条件和相应资质的个人,非法建设安装危险化学品储存罐及其附属设施,并故意掩藏罐体及其附属设施,有意逃避监管。同时,非法储存、加工危险化学品二氯乙烷,为此起事故的发生埋下了重大安全隐患对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条第一款之规定,建议由呼图壁县安全生产监督管理局对新疆渝三峡涂料化工有限公司作出行政处罚,处叁拾万元人民币罚款。

(五)其他建议

建议责成呼图壁县工业园区管委会、县安监局向县人民政府作出深刻书面检查,并抄送县监察局。

  、事故防范和整改措施

  (一)加强企业安全管理。企业要认真贯彻落实《安全生产法》,切实做到安全生产主体责任“五落实、五到位”。认真开展隐患排查治理,严格按标准规范设计、安装、维护和使用生产设施,严禁非法建设、非法储存、非法加工危险化学品行为严格执行落实各项安全生产责任制和安全操作规程,修订完善设备设施、检维修、劳动防护、应急救援等管理制度并严格执行。

  (二)切实加强有限空间作业的安全管理。呼图壁县工业园区管委会和安监局要认真落实园区企业安全生产监管的主体责任,不断提高对安全生产工作的重要性和严肃性的认识,深刻汲取此次事故教训,举一反三,组织开展有限空间作业专项治理,彻底摸清有限空间作业企业底数,并建立安全监管工作台帐,督促企业落实《有限空间安全作业五条规定》要求,建立健全有限空间作业审批、通风检测、现场管理、专项安全教育培训等制度和各项安全操作规程,确保作业人员掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法,严禁未经许可擅自进入有限空间作业和盲目施救。

  (三)严厉查处非法、违法生产行为。继续深入开展危险化学品领域“打非治违”专项行动对非法、违法生产行为,要依法依规,该取缔的坚决取缔,该停业的一律立即停业,应处罚的一律高限处罚。要形成合力,严格监控,防止反弹。

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新疆渝三峡涂料化工有限公司“10•27”化学品中毒事故调查报告

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  2017年10月27日17时许,新疆渝三峡涂料化工有限公司发生一起化学品中毒事故,造成1人死亡,2人受伤,直接经济损失112万元。

事故发生后,呼图壁县人民政府成立了由县委常委、常务副县长杨涛任组长,县检察院、工业园区管委会、公安局、监察局、安监局、人社局、环保局、总工会等部门有关人员及有关专家组成的新疆渝三峡涂料化工有限公司“10•27”事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析,查清了事故发生经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员、事故责任单位的处理意见和事故防范的措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、事故发生单位概况

  新疆渝三峡涂料化工有限公司是重庆三峡油漆股份有限公司2010年在新疆投资组建的独立法人公司,法定代表人黄平润,企业类型国有控股的有限责任公司,企业性质属于危险化学品生产企业,位于呼图壁县新兴产业园区,厂区占地面积64000平方米,现有职工72人,新疆本地占70%,其中硕士学历1人、大学学历12人、中专学历13人,各类专业技术人员28人。企业2016年8月29日取得《安全生产许可证》,有效期至2019年8月28日;2015年11月19日取得《危险化学品登记证》,有效期至2018年11月18日。主要从事涂料制造、销售(国家有专项审批的除外);醇酸涂料、环氧涂料、聚氯酯涂料、水性涂料、醇酸树脂、沥青漆、醇酸稀释剂、通用稀释剂的生产、销售;金属材料、五金交电、百货、化工产品及化工原料(危险化学品除外)、建筑装饰材料、橡胶制品的销售;建筑装饰工程施工;一般货物与技术的进出口经营

新疆渝三峡涂料化工有限公司为解决外购油漆稀释剂存在质量不稳定、供货不及时、运输管控等弊端,经公司办公会议研究决定,于2015年3月成立稀释剂封闭运行小组,由公司员工何军负责承包,实行独立核算,自负盈亏,公司财务部建立独立台帐,每年年初向公司缴纳50万元生产保证金

二、伤亡人员基本情况

死者:何军,女,汉族,41岁,住址:重庆市江津市德感街道篆山坪4组。身份证号:510225197602172820 ,系公司稀释剂封闭运行小组组长。

伤者:黄平书,男,汉族,54岁,住址:四川省威远县严陵镇东街120号,身份证号:511024196308250073,系公司维修工。

伤者:员国平,男,汉族,54岁,住址:乌鲁木齐市东山区乌奇公路38号2号楼4单元601号,身份证号:650108196302030032,系公司库管员。

三、事故发生经过及救援情况

  (一)事故发生经过。2017年10月27日16时许,新疆渝三峡涂料化工有限公司稀释剂封闭运行小组组长何军召集员工在罐装生产的稀释剂,叉车司机王占生将公司树脂车间南侧彩钢棚下3个装有加工后的二氯乙烷的1吨塑料方缸用叉车拉至储罐坑旁,再由黄平书使用溶剂泵将方缸里的二氯乙烷溶剂泵至分装罐后由何军等人进行罐装稀释剂成品。大概17时许,黄平书在泵溶剂时,发现厂区南侧深埋掩藏的坑井中的溶剂泵上的输送管与分装罐的塑料输送管连接处发生泄漏,在未采取任何防护措施的情况,就下去检查。黄平书在检查时,叉车工王占生正在附近叉托盘,在此过程中,突然发现黄平书不见了,就立即赶过去查看,发现坑井底部有管道和泵及不明液体。黄平书正在泵头处查看,在起身时一下向后倒下了。王占生发现黄平书晕倒后,大声呼喊“快来人啊,快来人啊!”,一边喊一边往坑下走,还没有完全进入坑底时,王占生用手抓住黄平书往上拉,但没拉动。当时坑井里刺激性气味比较浓,王占生头晕,就爬出来了。此时,何军和员国平听到呼喊声后已经跑到了跟前,紧跟其后的是黄平书的爱人马顺华和朱旭东。而后,何军和员国平前后紧跟进入坑井内一起拉黄平书,拉了几下,何军就向前面部朝下栽倒在坑底,员国平把黄平书的手递给王占生,王占生和马顺华、朱旭东三人就把黄平书拉上来,放在坑井旁边的空地上。员国平转身准备救何军时,也晕倒坐在了坑底。员工王军、赵涛和杨春光此时也赶到了。杨春光拨打了120急救电话,赵涛到坑底去拉员国平,在把员国平拉上来后,随后赶来的员工很多,合力将何军救出。

(二)事故救援情况。事故发生后,新疆渝三峡涂料化工有限公司员工将三人救出后,在等待120急救车过程中,分别给三人实施了胸部按压、人工呼吸、肥皂水催吐等急救措施。120急救车到达后,对三人分别进行了初步检查,发现何军中毒严重已没有生命体征,其他2人中毒较轻。医生就安排公司人员先将黄平书、员国平抬上救护车送往县人民医院。同时,公司安排了单位面包车将何军也送往县人民医院。到达医院急诊科后,当值医生进行了全面检查,确定何军已经没有了生命体征,放弃了抢救,并将其送往另一个房间。医生随后对黄平书和员国平进行了抢救,而后转入新疆医科大学第一附属医院进行救治。何军在医院确诊死亡后,公司员工将其拉回单位更换衣服并送往殡仪馆进行妥善安放。

(三)善后处理情况。公司与死者家属双方已达成赔偿协议,赔付100万元,已经支付,死者已在昌吉市殡仪馆火化。其他两名伤者经住院观察和救治,已脱离危险出院。

四、原因分析

经调查询问和现场勘查事故发生地点在该企业厂区最南面围墙边,地下1米处非法掩埋了2个金属罐,罐的呼吸阀、人盖均用泥土或杂物掩藏。两罐之间有一个面积约4.5平方米、深约2.3米的坑井,内有一个溶剂泵,坑井顶部用木板遮掩,并用杂物其中在2016年4月份在地下掩藏一个约20立方米的罐,刚开始用来储存甲缩醛,从2017年4月份开始储存二氯乙烷,2017年9月份又在地下掩藏一个约60立方米的罐,用于储存稀释剂为掩人耳目安装施工时均在周末工人休息放假时进行的所以该公司仅极少数人知道具体情况

2017年,新疆渝三峡涂料化工有限公司委托代理人何军与新疆华泰重工有限责任公司签定工矿产品买卖合同,合同履行期限自2017年4月15日起至2018年4月30日为止,在合同期内,新疆华泰重工有限责任公司产生的二氯乙烷全部销售给新疆渝三峡涂料化工有限公司,由昌吉市茂瑞商贸运输有限公司负责承运,二氯乙烷运输合同中约定的货物运输期限从2017年4月15日起至2018年4月14日为止。从2017年4月份开始,截止目前已采购二氯乙烷500吨左右。采购的二氯乙烷主要用于和油漆一块搭配销售,二氯乙烷可以直接替代专用稀释剂直接销售,也可通过蒸馏、脱色后形成高品质稀释剂。

新疆渝三峡涂料化工有限公司属于危险化学品生产企业,已取得《安全生产许可证》,所以在购买二氯乙烷的时候,不需要再办理行政许可审批手续,公司成立稀释剂封闭运行小组将采购的二氯乙烷储存在之前非法建设安装的20立方的储罐和1吨的塑料方缸里,在树脂车间进行蒸馏脱色后,又用1吨的塑料方缸运到非法建设安装的60立方的储罐处,用泵打入,每次要用稀释剂的时候就用泵从储罐里抽到地面架子上的分装罐,然后从分装罐灌入12公斤的铁桶,和油性漆搭配销售。(注:在公司的安全设施设计和工艺流程中,能使用的危险化学品没有二氯乙烷,属于违法违规使用,在对二氯乙烷进行蒸馏脱色时,无需改变工艺流程和设备,只要控制好温度,就可以直接进行,所以监管部门在生产过程中根本无法监控。)

  二氯乙烷特性及危害:经查,二氯乙烷在《危险化学品目录》内,属危险化学品,无色或浅黄色透明液体,熔点-35.7℃,沸点83.5℃,密度1.26g/cm³,闪点17℃,难溶于水,主要用作氯乙烯(聚氯乙烯单体)制取过程的中间体,也用作溶剂等。是两种异构体的共存物,对称体属高毒类,不对称体属微毒类,对眼和呼吸道刺激作用,吸入者还可以引起肺水肿中枢神经系统有抑制作用刺激胃肠及引起肝、肾和肾上腺损害皮肤接触者尚可引起皮炎。当人接触浓度为1OOmg/m3时,可有乏力、头痛、失眠和植物神经系统功能紊乱的症状;接触30Omg/m3时可发生轻度中毒。口服15~20ml可以致死。

(一)直接原因

  1.新疆渝三峡涂料化工有限公司故意掩藏罐体及其附属设施,有意逃避监管,两个危险化学品储存罐及其附属设施均未按照《危险化学品安全管理条例》第十二条第一、二款规定,由安全生产监督管理部门进行安全条件审查,属于非法建设。同时,非法储存、加工危险化学品二氯乙烷,无任何安全防范措施。为此起事故的发生埋下了重大安全隐患。

  2.维修人员黄平书安全意识差,对储存的危险化学物质特性不了解违反操作规程,在未佩戴防护用品的情况下进入坑井中从事维修作业,救援人员何军、员国平也未佩戴防护用品盲目施救,导致事故发生。

(二)间接原因

1.新疆渝三峡涂料化工有限公司对安全生产工作重视不够。公司的主要负责人负责安全生产工作的部门领导均不能按照《中华人民共和国安全生产法》法定的职责认真履职,安全意识淡薄,无视安全生产法律法规,故意掩藏罐体及其附属设施,有意逃避监管。

2.新疆渝三峡涂料化工有限公司为解决外购油漆稀释剂存在质量不稳定、供货不及时、运输管控等弊端,成立稀释剂封闭运行小组将生产经营项目承包给不具备安全生产条件和相应资质的公司员工何军,实行独立核算,自负盈亏,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款规定。

3.应急措施不到位。二氯乙烷储存罐区及稀释剂储存、分装罐区现场没有配备二氯乙烷发生泄漏应急防护用品,致使发生二氯乙烷泄漏时,维修人员和救援人员及时佩戴防护用品或采取其它有效安全防护措施进行维修和救援。企业对从业人员应急培训针对性、实用性不强,组织应急演练覆盖面窄,岗位风险辨识不全,未全面考虑有毒有害危险品影响范围和后果。

4.新疆渝三峡涂料化工有限公司对职工的安全教育、培训不够。业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施不清楚,维修人员在未佩戴劳动安全防护用品和未采取必要安全防护措施前提下冒险进行维修作业,导致了有限空间危险作业处于失管失控状态

  5.呼图壁县工业园区管委会安监局等有关职能部门履职不到位。对该企业督导检查不深入,在项目建设、制度落实、危险化学品监控和储存、设备管理、隐患排查、应急救援、安全培训工作方面监督检查存在薄弱环节,未能监督指导企业及时发现存在的问题和安全隐患。

  五、事故性质

  经调查认定,新疆渝三峡涂料化工有限公司“10.27”化学品中毒事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及建议

  (一)建议免于追究责任人员

  何军,女,新疆渝三峡涂料化工有限公司稀释剂封闭运行小组承包人,未经安全生产监督管理部门进行安全条件审查,擅自非法建设安装危险化学品储存罐及其附属设施和非法储存、加工危险化学品二氯乙烷,为此起事故的发生埋下了重大安全隐患。对本次事故的发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪。鉴于本人已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

  (二)建议公司内部处理人员  

1.黄平书,男,新疆渝三峡涂料化工有限公司维修工,安全意识差,对储存的危险化学物质特性不了解违反操作规程,在未佩戴防毒面具的情况下进入坑井中从事维修作业,直接导致了此次事故的发生。对本次事故的发生负有直接责任,鉴于本人也是事故受害者,责成新疆渝三峡涂料化工有限公司依照公司内部管理规定对黄平书处3000元人民币罚款,处理结果报呼图壁县安监局备案。

  2.刘飞,男,新疆渝三峡涂料化工有限公司安环部部长,公司安全管理制度执行不到位没有及时纠正;组织开展隐患排查工作不细,对设备检修和使用、应急救援器材配置、应急演练存在的问题没有及时发现和纠正未能严格督促工人遵守操作规程,对本次事故负有主要责任,责成新疆渝三峡涂料化工有限公司依照公司内部管理规定对刘飞处2000元人民币罚款,处理结果报呼图壁县安监局备案。

(三)建议移送司法机关处理的责任人员

  1.黄平润男,新疆渝三峡涂料化工有限公司法定代表人、执行董事兼总经理,是该企业安全生产第一责任人,对企业安全生产负总责,对该企业未经许可,擅自非法建设安装危险化学品储存罐及其附属设施和非法储存、加工危险化学品二氯乙烷的行为进行故意隐瞒,逃避监管,对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国刑法》有关规定,建议移交司法机关,依法追究刑事责任。

  2.胡朝兵男,新疆渝三峡涂料化工有限公司安全总监,负责公司的安全生产工作。对公司安全管理制度执行不到位没有及时纠正;对应急救援器材配置不科学没有及时检查发现,对应急演练存在的缺陷没有及时纠正未能严格督促工人遵守操作规程;对公司非法建设安装危险化学品储存罐及其附属设施和非法储存、加工危险化学品二氯乙烷的行为未及时向相关监管部门报告,对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国刑法》有关规定,建议移交司法机关,依法追究刑事责任。

)对事故发生单位的行政处罚建议

  新疆渝三峡涂料化工有限公司将生产经营项目承包给不具备安全生产条件和相应资质的个人,非法建设安装危险化学品储存罐及其附属设施,并故意掩藏罐体及其附属设施,有意逃避监管。同时,非法储存、加工危险化学品二氯乙烷,为此起事故的发生埋下了重大安全隐患对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条第一款之规定,建议由呼图壁县安全生产监督管理局对新疆渝三峡涂料化工有限公司作出行政处罚,处叁拾万元人民币罚款。

(五)其他建议

建议责成呼图壁县工业园区管委会、县安监局向县人民政府作出深刻书面检查,并抄送县监察局。

  、事故防范和整改措施

  (一)加强企业安全管理。企业要认真贯彻落实《安全生产法》,切实做到安全生产主体责任“五落实、五到位”。认真开展隐患排查治理,严格按标准规范设计、安装、维护和使用生产设施,严禁非法建设、非法储存、非法加工危险化学品行为严格执行落实各项安全生产责任制和安全操作规程,修订完善设备设施、检维修、劳动防护、应急救援等管理制度并严格执行。

  (二)切实加强有限空间作业的安全管理。呼图壁县工业园区管委会和安监局要认真落实园区企业安全生产监管的主体责任,不断提高对安全生产工作的重要性和严肃性的认识,深刻汲取此次事故教训,举一反三,组织开展有限空间作业专项治理,彻底摸清有限空间作业企业底数,并建立安全监管工作台帐,督促企业落实《有限空间安全作业五条规定》要求,建立健全有限空间作业审批、通风检测、现场管理、专项安全教育培训等制度和各项安全操作规程,确保作业人员掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法,严禁未经许可擅自进入有限空间作业和盲目施救。

  (三)严厉查处非法、违法生产行为。继续深入开展危险化学品领域“打非治违”专项行动对非法、违法生产行为,要依法依规,该取缔的坚决取缔,该停业的一律立即停业,应处罚的一律高限处罚。要形成合力,严格监控,防止反弹。

责任编辑:呼图壁县人民政府

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