为加强医疗保障基金监管，维护参保人员合法权益，2024年4月29日-30日呼图壁县医保局组织人员对10家诊所、47定点药店开展日常监督检查。现将存在的问题及处理情况通报如下：

一、存在问题的诊所、药店

存在问题的诊所5家：呼图壁县新天利综合门诊部、呼图壁县新天利中西医诊所、昌荣中西医诊所、李向平口腔诊所、呼图壁县杏林堂中医诊所。

存在问题的定点药店19家：呼图壁县悦仁康药品零售有限公司、新疆金匮医药连锁有限责任公司呼图壁县第十五分店、呼图壁县百杏林医药有限公司、呼图壁县颐仁堂医药长春堂药店、新疆惠生堂医药连锁有限公司呼图壁县第十五分店、新疆惠生堂医药连锁有限公司呼图壁县第一百零八分店、昌吉市达康医药连锁有限责任公司第一百一十二分店、新疆惠生堂医药连锁有限公司呼图壁县第一百零七分店、新疆惠生堂医药连锁有限公司呼图壁县第五分店、新疆惠生堂医药连锁有限公司呼图壁县第三十分店、呼图壁县新昊康医药零售有限公司、呼图壁县鑫昊天药品零售有限公司、新疆爱心连锁药店有限公司呼图壁七分店、新疆惠生堂医药连锁有限公司呼图壁县第一百一十五分店、呼图壁县普源康药品零售有限公司、呼图壁县福众康药品零售有限公司、呼图壁县益百康药品零售有限公司、呼图壁普济堂熙景晓月大药房、呼图壁县颐仁堂医药连锁永安堂大药房。

二、主要存在问题

一是部分结算单未打印完整,结算单未签字、结算单处方未装订；二是结算窗口移至其他位置，店内摄像头照射不到结算过程，监控无法正常使用；三是医保政策宣传栏未及时更新，无医保信息披露；四是处方开具时间晚于医保结算单时间；五是结算单、处方、小票未一一对应装订的；六是药品系统库存与实际不符；六是店内摆放妆字类物品；七是医保政策不了解的。以上七个问题是普遍存在的，每个诊所、药店的具体问题会逐一在约谈中说明。

存在问题的诊所违反了《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第十章违约责任第八十九条：未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；第十章违约责任第九十条（信息传输方面）35.乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用不一致的。

存在问题的定点药店违反了《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第六章违约责任第三十九条（五）为按要求定期向社会披露相关信息的；第六章违约责任第三十九条（十一）药品结算单未经参保人员签字的；第六章违约责任第三十九条（十三）不配合甲方开展医疗保险政策宣传和服务工作；第六章违约责任第三十九条（十四）药品结算单未按要求与销售小票一一对应装订的；第六章违约责任第四十条（九）未按《处方管理办法》等规定书写医疗文书；第六章违约责任第四十条（八）未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的；医保药品库对照管理混乱；第六章违约责任第四十条（十九）未在医保结算区域安装摄像头或视频资料模糊不清，未保留3个月；第六章违约责任第四十条（十六）乙方的名称、地址等发生变更，或者因亡故、退休、正常调动等原因变更法人，未在变更后30日内向甲方履行变更备案手续的。

三、处理结果

对呼图壁县新天利综合门诊部等5家诊所存在的问题，呼图壁县医疗保障局根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第十章第八十九条、第十章第九十条相关规定，给予约谈并限期整改。

对呼图壁县悦仁康药品零售有限公司等18家药店存在的问题，呼图壁县医疗保障局根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第六章违约责任第三十九条、第四十条，予约谈并限期整改。

对呼图壁县益百康药品零售有限公司存在的问题，呼图壁县医疗保障局根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第六章违约责任第四十条，予约谈并限期整改，暂停拨付中止协议一个月。

以上发生违规违约问题的诊所、药店，要正视违规问题，分析原因、全面整改。同时，规范诊疗行为，严守医保政策规定，认真组织学习落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《昌吉州医疗保障定点零售药店医疗服务协议书》、《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》。后期如若发现类似问题做暂停协议处理。

                   呼图壁县医疗保障局

                   2024年5月8日