为加强医疗保障基金监管，维护参保人员合法权益，2024年8月19日-29日昌吉州医保局组织交叉检查对7家两定医药机构开展监督检查。现将存在的问题及处理情况通报如下：

一、存在问题的医疗机构、村卫生室、药店

存在问题的定点医药机构7家：呼图壁县人民医院、呼图壁县中医医院、新疆静宁医院、呼图壁县园户村镇卫生院、呼图壁县二十里店镇小土古里村卫生室、呼图壁县大丰镇树窝子村卫生室、国药控股新疆新特药业药房连锁有限公司呼图壁二分店。

二、主要存在问题

（一）自查自纠情况违规情况：呼图壁县人民医院自查金额12.27万元、呼图壁县中医医院自查金额4.52万元、城镇卫生院自查金额3.21万元、园户村镇卫生院自查金额0.6391万元、呼图壁县二十里店镇卫生院自查金额0.921万元、大丰镇卫生院自查金额0.2046万元、五工台镇卫生院自查金额0.3128万元、石梯子乡卫生院自查金额0.5549万元、雀尔沟镇卫生院自查金额0.3693万元、妇保院自查金额0.0009元、国药控股新疆新特药业药房连锁有限公司自查金额4.02万元。

（二）交叉检查情况：主要存在超标准收费、重复收费、分解收费、超支付范围、过度检查等问题，每个医药机构的具体问题会逐一在约谈中说明。呼图壁县人民医院涉及违规金额7.3497万元、呼图壁县中医医院涉及违规金额3.3955万元、园户村镇卫生院涉及违规金额4.8021万元、新疆静宁医院涉及违规金额40.2699万元、国药控股新疆新特药业药房连锁有限公司呼图壁二分店涉及违规金额0.7709万元。

存在问题的医药机构违反了《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第十章 违约责任 第九十条（三）药品和诊疗项目方面第19条：违 反用药管理规定，超限定使用范围、说明书确定范围及适应症用药，将无指征超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的；第20条：违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药及提供其他不必要的医疗服务，造成医疗保障基金不合理支出的；

（四）医疗费用结算方面第28条：重复收费、超标准收费、分解收取项目收费的；《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第六章 违约责任 第四十条（十一）提供的医保结算单、费用清单、处方记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；（二十一）不按处方配药、私自更改处方、使用无资质人员或伪造医保医师签字开具药品处方并进行收费的。

三、处理结果

对呼图壁县人民医院、呼图壁县中医医院、新疆静宁医院、呼图壁县园户村镇卫生院、呼图壁县二十里店镇小土古里村卫生室、呼图壁县大丰镇树窝子村卫生室、国药控股新疆新特药业药房连锁有限公司呼图壁二分店发现的问题，呼图壁县医疗保障局根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》、《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》对医药机构做出如下处理：约谈主要负责人、限期整改、退回违规医保基金、公开通报。

以上发生违规违约问题的医药机构，要正视违规问题，分析原因、全面整改。同时，规范服务行为，严守医保政策规定，认真组织学习落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》、《昌吉州医疗保障定点零售药店医疗服务协议书》。后期如若发现类似问题我局可依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、三十九条作出相应处理。

呼图壁县医疗保障局

2024年10月1日