为加强医疗保障基金监管，维护参保人员合法权益，根据自治区医疗保障局《关于印发＜自治区深化打击欺诈骗保专项整治工作方案＞的通知》，州医保局特组织各县市对医药机构进行交叉检查。本次通报主要针对的是昌吉州医保局组织交叉检查对我县2家高风险门诊统筹和慢性病定点零售药店，39家中风险定点医药机构（其中一级及以下公立定点医疗机构8家、一级及以下民营定点医疗机构30家、1家门诊统筹和慢性病定点零售药店）开展监督检查。现将存在的问题及处理情况通报如下：

一、存在问题的医疗机构、门诊统筹和慢性病定点零售药店情况

（一）存在问题的公立定点医疗机构7家：

1.呼图壁县城镇卫生院主要存在问题：院超标准收费 血清间接胆红素测定、住院诊察费；过度检查 糖化血红蛋白测定、血清载脂蛋白AⅠ测定；以上4项问题共涉及违规资金4772.33元。

2.呼图壁县二十里店镇卫生院主要存在问题：超标准收费 住院诊察费；超限用药 限儿童；串换收费 面部及手部取穴行普通针刺治疗时按“面针”、“手针”计费；过度诊疗 TDP治疗适用范围限：软组织损伤、消炎、关节炎、肩周炎、小儿腹泻使用，其他疾病使用不予医保基金支付；以上4项问题共涉及违规资金1260.02元。

3.呼图壁县五工台镇卫生院主要存在问题：超标准收费 住院诊察费、普通针刺、拔罐疗法；超限用药 限儿童；以上4项问题共涉及违规资金556.2元。

4.呼图壁县大丰镇卫生院主要存在问题：串换收费 面部及手部取穴行普通针刺治疗时按“面针”、“手针”计费；过度诊疗TDP治疗适用范围限：软组织损伤、消炎、关节炎、肩周炎、小儿腹泻使用，其他疾病使用不予医保基金支付；以上2项问题共涉及违规资金441.03元。

5.呼图壁县园户村镇卫生院主要存在问题：超标准收费 普通针刺、拔罐疗法；超限用药  限儿童用药；以上3项问题共涉及违规资金1465.93元。

6.呼图壁县妇幼保健院主要存在问题：超标准收费 血清间接胆红素测定；超限用药 限儿童；串换收费 面部及手部取穴行普通针刺治疗时按“面针”、“手针”计费；过度诊疗TDP治疗适用范围限：软组织损伤、消炎、关节炎、肩周炎、小儿腹泻使用，其他疾病使用不予医保基金支付；过度检查 血浆D-二聚体测定(D-Dimer)、血清载脂蛋白AⅠ测定；以上6项问题共涉及违规资金341.75元。

7.呼图壁县石梯子哈萨克民族乡卫生院主要存在问题：超标准收费 住院诊察费、局部红光治疗、 普通针刺、拔罐疗法；过度诊疗 TDP治疗适用范围限：软组织损伤、消炎、关节炎、肩周炎、小儿腹泻使用，其他疾病使用不予医保基金支付；以上5项问题共涉及违规资金2665.74元。

（二）存在问题的民营定点医药机构13家：

1. 呼图壁县同心专科医院主要存在问题：过度诊疗 经颅重复磁刺激治疗共涉及违规资金5555.29元；

2. 呼图壁县阿同汗社区卫生服务站主要存在问题：超标准收费 拔罐疗法；超限用药  限儿童；以上2项问题共涉及违规资金6805.69元；

3. 华安社区卫生服务站主要存在问题：重复收费 存在静脉输液，同时收取静脉注射费用共涉及违规资金797.87元；

4. 北医园社区卫生服务站主要存在问题：超标准收费 火针、电火针基础计价单位为“三个穴位”，每增加一穴位应按“每穴位”加收，该院存在火针、电火针数量超住院天数（住院天数+1）、拔罐疗法基础计价单位为“3罐”，每增加一罐应按“单罐”加收，该院存在拔罐疗法收费数量超住院天数（住院天数+1）；串换收费 行“鼻腔冲洗”按“鼻窦冲洗”以上3项问题共涉及违规资金7881.96元；

5. 双龙社区卫生服务站主要存在问题：重复收费 存在静脉输液，同时收取静脉注射费用；超限用药 限儿童用药、诊断为低钙血症，注射（18AA）为不合理用药，以上3项问题共涉及违规资金1942.87元；

6.呼图壁县新天利综合门诊部主要存在问题：超标准收费 拔罐疗法基础计价单位为“3罐”，每增加一罐应按“单罐”加收，该院存在拔罐疗法收费数量超住院天数（住院天数+1）；串换收费 行“鼻腔冲洗”按“鼻窦冲洗”计费；限儿童用药；以上3项问题共涉及违规资金5156.22元；

7.李首章口腔门诊主要存在问题：超标准收费 局部浸润麻醉共涉及违规资金496元；

8.呼图壁县新双元诊所主要存在问题：标准收费 普通针刺、拔罐疗法共涉及违规资金387元；

9.德正口腔诊所主要存在问题1.超标准收费 局部浸润麻醉共涉及违规资金1696元；

10.呼图壁县厉氏口腔诊所主要存在问题：超标准收费 局部浸润麻醉共涉及违规资金595元：

11.呼图壁县于氏口腔诊所主要存在问题：超标准收费 局部浸润麻醉共涉及违规资金360元；

12.博大综合门诊部主要存在问题：超标准收费 局部红光治疗涉及违规资金12元；

13.呼图壁县新天利中西医诊所主要存在问题：超限用药限儿童用药共涉及违规资金1074.5元、

（三）存在问题的门诊统筹和慢性病定点零售药店3家：

国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司呼图壁县药房、国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司呼图壁一分店、国药控股新疆新特药业药房连锁有限公司呼图壁二分店。3家诊统筹和慢性病定点零售药店主要存在超量开药的问题共涉及违规资金9795.9元。

二、违反协议情况

以上20家医疗机构主要存在超标准收费、过度检查、超限用药、过度诊疗等问题，每个医药机构的具体问题会逐一在约谈中说明。3家诊统筹和慢性病定点零售药店主要存在超量开药的问题。涉及违规问题的医药机构共涉及违规资金5.4万元。

存在问题的医药机构违反了《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第十章 违约责任 第九十条（三）药品和诊疗项目方面第19条：违 反用药管理规定，超限定使用范围、说明书确定范围及适应症用药，将无指征超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的；第20条：违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药及提供其他不必要的医疗服务，造成医疗保障基金不合理支出的；（四）医疗费用结算方面第28条：重复收费、超标准收费、分解收取项目收费的；《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第七章 门诊慢特病、门诊统筹定点零售药店管理 第四十三条 乙方要为参保患者提供优质服务，在营业期间内至少有一名执业药师在岗，审核处方的规范性，做好药品合理使用和用药指导相关工作；四十七条 乙方应核对患者身份，严格按照原始处方的用药品种、数量、剂量调剂发药，严禁串换药品、超量取药，重复取药。

三、处理结果

对呼图壁县园户村镇卫生院、国药控股新疆新特药业药房连锁有限公司呼图壁一分店发现等23家医药机构发现的违规问题，呼图壁县医疗保障局根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》、《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》对医药机构做出如下处理：约谈主要负责人、限期整改、退回违规医保基金。          

以上发生违规违约问题的医药机构，要正视违规问题，分析原因、全面整改。同时，规范服务行为，严守医保政策规定，认真组织学习落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》、《昌吉州医疗保障定点零售药店医疗服务协议书》。后期如若发现类似问题我局可依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、三十九条作出相应处理。

                            呼图壁县医疗保障局

                              2025年1月2日